Носители кохлеарных имплантов все чаще проходят МРТ-обследование. Абсолютных противопоказаний здесь нет. Но врачам и пациентам нужно знать о возможных осложнениях. Без наркоза эта процедура часто оказывается болезненной. Также МРТ может оказаться бесполезной из-за “слепой зоны” вокруг внутреннего магнита импланта.

В британском обзоре сообщается, что уже каждый десятый носитель кохлеарного импланта (КИ) прошел МРТ, а некоторые из них – неоднократно.

Производители КИ говорят, что многие их модели совместимы с МРТ мощностью 1.5 Тесла. Но очень важно учитывать особые требования.

Прежде всего, давайте выясним, как именно МРТ воздействует на человека с кохлеарным имплантом.

Кручение хуже давления

Аппарат МРТ оказывает два вида воздействия на магнит КИ – линейное и крутящее.

Линейное воздействие «вытягивает» магнит по направлению к аппарату МРТ. Теоретически оно может вызывать смещение импланта. Но, как правило, линейное перемещение ограничивает фиброз вокруг импланта. Обычно такое давление не слишком болезненно и магнит не повреждает имплант или ткани организма.

Более серьезное воздействие оказывает сила, которая стремится выровнять поле магнита с полем аппарата МРТ. То есть, приводит к крутящему воздействию на магнит. Обычно поле томографа пытается повернуть магнит импланта перпендикулярно тому обычному положению, когда пациент лежит на спине. Это может не только причинять боль, но даже повредить имплант и окружающие его мягкие ткани.

Чтобы ограничить вращение магнита импланта, производители рекомендуют наматывать плотный бандаж на голову.

Эффективное конструктивное решение проблемы – это свободно вращающиеся магниты в современных имплантах. Они выравниваются в соответствии с магнитным полем МРТ и не испытывают крутящих нагрузок.

Например, производители заявляют, что импланты Med-El Synchrony и Advanced Bionics 3D Ultra безопасны для МРТ даже мощностью 3 Тесла без необходимости извлечения магнита. Пока нет сообщений об осложнениях с этими имплантами.

Другой подход заключался в разработке устройств, которые могут быть надежно прикреплены к своду черепа винтами. Такая конструкция – у импланта Neuro Zti (Neurelec).

Один из протоколов проведения МРТ

Недавно сотрудники клиники при Кембриджском университете опубликовали специальный обзор на основе своего 14.5-летнего опыта. За это время 76 пациентов с КИ прошли 680 процедур МРТ.

Текущий протокол обследования в клинике включает: удаление внешнего речевого процессора, предварительную инъекцию местного анестетика вокруг катушки стимулятора приемника с 2,2 мл анестезирующего раствора (2% гидрохлорид лидокаина с адреналином 1:80 000) и наложение внешней давящей повязки на голову пациента с пластиковой вставкой над приемником-стимулятором имплантата.

Пациентов медленно вводят в сканер. Так можно контролировать дискомфорт и минимизировать риск размагничивания. МРТ используется в нормальном режиме. Последовательности Т1 и Т2 предпочтительно используются с быстрым спиновым эхом (FSE) для минимизации времени сканирования. МРТ выполняется как минимум через 6 месяцев после операции по имплантации

В другом обзоре обращают внимание, что наибольшая сила действует не внутри области, где располагается пациент, а скорее на внутренней стороне отверстия магнита МРТ. Здесь магнит импланта испытывает наибольшую силу вращения. Поэтому следует избегать этой области.

Очевидно, сила вращения (и боль), будут выше во время МРТ головы, если сравнивать с обследованием других частей тела. Для минимизации магнитной силы, пациента могут размещать лежа на спине на тележке вдали от аппарата МРТ, а затем медленно подводить его к аппарату без изменения положения.

Возможные осложнения

Наиболее частым осложнением при МРТ с КИ была боль, которая возникает у большинства пациентов без анестезии при воздействии поля томографа на магнит. Другие серьезные осложнения – это смещение магнита, его размагничивание (деполяризация) или изменение полярности. Постоянная и плохо контролируемая проблема – это артефакты (большие «слепые пятна») вокруг импланта.

1. Боль

Наиболее частое осложнение – это боль, о которой сообщали почти 70% пациентов. Но боль редко бывает настолько сильна, что мешает завершению МРТ. Такая ситуация варьируется от 6 до 18% [на основе данных здесь, здесь и здесь].

В нескольких исследованиях, оценивались КИ со свободно вращающимися магнитами или винтовой фиксацией. Сообщалось, что с ними пациенты не испытывали какой-либо заметной боли.

В одном из обзоров сообщалось, что удаление магнита потребовалось для 10 из 23 исследований МРТ. И даже после этого 22 из 23 исследований проводились с применением обезболивания и общей анестезии (преимущественно для детей).

Уже упоминалось, что для снятия дискомфорта используется местный анестетик на участке расположения магнита.

2. Смещение магнита

Смещение магнита связано с болью, но это – гораздо менее распространенное осложнение.

В нескольких исследованиях сообщалось, что смещение магнита происходит в 0,6–15% случаев. Иногда смещение может произойти несмотря на использование тугой повязки на голову. Суммарный риск смещения, исходя из 10 обзоров МРТ с магнитом, оставленным на месте, составлял примерно 6,5%.

Ревизионная операция требовалась в случаях полного смещения магнита. У пациентов с частичным смещением внутреннего магнита его положение обычно успешно исправляют сильным давлением на кожу головы над внутренним магнитом. Ни в одном из исследований не шло речи об отказе в работе импланта.

3. Артефакты (слепая зона и искажения вокруг импланта)

Артефактов изображений МРТ невозможно избежать для металлических имплантов. Магнит – основная проблема, хотя и другие металлические компоненты КИ могут привести к искажениям.

Если проводится обследование головы, а ожидаемый артефакт не позволяет поставить диагноз, то даже безопасное выполнение МРТ нецелесообразно.

Артефакты от магнитов КИ также возникают из-за локальных изменений магнитного поля, из-за чего сканер неправильно приписывает сигнал соседним областям. Это означает, что помимо «черной» области вокруг магнита, происходит искажение близлежащих анатомических структур.

Артефактами можно в какой-то мере управлять путем выбора специальных методов получения срезов. Например, Slice Encoding for Metal Artifact Correction. В этом случае процедура может занять больше времени, что повышает риски размагничивания внутреннего магнита импланта.

Если требуется визуализация области, скрытой артефактом, то необходимо рассмотреть преимущества и риски удаления магнита. А иногда, даже корпуса импланта.

Удаление магнита выполняют через небольшой разрез над имплантом. Операция у взрослых проводится под местной анестезией. Для предотвращения попадания мягких тканей в магнитный карман, туда временно помещается специальный немагнитный разделитель.

4. Размагничивание магнита

Размагничивание происходит от взаимодействия поля магнита импланта и мощного магнитного поля МРТ.

В целом, размагничивание наблюдается очень редко.

Если ясно, что пациенту потребуется много обследований МРТ, то ему рекомендованы совместимые с МРТ импланты. Вращающиеся магниты некоторых современных имплантов могут выравниваться относительно магнитного поля МРТ и не будут подвергаться размагничиванию.

Риск размагничивания зависит: от силы магнита импланта, мощности МРТ, угла между статическим полем МРТ и полем магнита КИ, а также продолжительности воздействия.

Последствия размагничивания зависят от его степени. Иногда достаточно просто установить более мощный магнит на катушку процессора. Иногда приходится прибегать к попыткам закрепить катушку с помощью заколок для волос, повязок на голову или клея. Но иногда приходится делать ревизию-операцию по замене магнита.

Например, в двух исследованиях специально изучался уровень размагничивания в системах 3 Тесла. В этом случае риск значительного размагничивания составлял 60%, когда угол наклона между магнитным полем КИ и основным магнитным полем превышал 80 или 90 градусов, соответственно. Но в обоих исследованиях оценивались КИ, которые, по мнению производителя, небезопасны для прохождения МРТ при мощности 3 Тесла с магнитом на месте.

Выводы

Число людей с КИ, которым требуется МРТ, будет постоянно увеличиваться. Важно, чтобы специалисты в отделениях радиологии были хорошо осведомлены о правилах работы с ними. Рекомендации производителей могут минимизировать риск МРТ. Однако значительное число пациентов с не извлеченными магнитами, без обезболивания или наркоза будет испытывать боль. У небольшой их части возникнут более серьезные осложнения. Операция по удалению магнита сопряжена с риском инфицирования и повреждения импланта. Поэтому производители все чаще выводят на рынок импланты, которые могут быть надежно закреплены или имеют свободно вращающиеся магниты. Хотя такие устройства имеют незначительный риск осложнений при проведении МРТ, они все равно оставляют проблемные артефакты на снимках.

Статья подготовлена на основе обзора “A review of the safety of MRI in cochlear implant patients with retained magnets” [Clin Radiol. 2019 Dec;74(12):972.e9-972.e16. doi: 10.1016/j.crad.2019.06.011. Epub 2019 Jul 16.]